2010/07/24
【Lancet】これからの痛み止め薬
痛み止めにはさまざまな種類があります。全国の日本の病院で使われている、代表的なものはロキソニンやボルタレンでしょう。
それに対して比較的最近発売された痛み止めにセレコックスというものがあります。これは選択的COX2阻害薬といって、ロキソニンやボルタレンでしばしば問題になる胃・十二指腸潰瘍、腎障害のリスクを減らせる鎮痛薬です。
今まではハイペンというCOX2阻害薬がありましたが、痛み止めとして切れ味が悪いのであまり使われませんでした。それに対して最近発売されたセレコックスは痛み止めとしての効果も高く、より選択的にCOX2を阻害して副作用を抑えることができると言われています。
ロキソニンやボルタレンはその副作用が広く知られていますので、それらと一緒に胃薬を処方されるのが普通です。そこまでしてロキソニンやボルタレンに多くの医者がこだわっているのは、やはりその効き目からだと思います。両者とも切れ味の鋭いいい薬なのです。
実際には僕も臨床ではロキソニンばかり使っています。
Celecoxib versus omeprazole and diclofenac in pati... [Lancet. 2010]
この論文には、これから痛み止めを処方する時はいつものロキソニンをやめてセレコックスにしようかと思わせる結果が載っています。
32カ国、196施設で変形性関節症や関節リウマチなど関節痛のある患者に対して、6ヶ月間にわたる二重盲検、無作為化試験を行っています。一方の患者にはセレコックス200mgを1日2回、もう一方の患者にはボルタレン徐放剤75mgを1日2回、それに加えて副作用対策でオメプラゾール20mg（いろいろある胃薬の中で一番強力）を1日1回投与しています。
その結果、胃十二指腸における副作用はセレコックス群において有意に低かったそうです。
痛み止めをたくさん処方する立場としては、なるべく副作用が少なくて、効く薬を処方したいと思っています。そう考えると、この論文は朗報に見えます。
ただし、セレコックス200mg1日2回と、ボルタレン徐放剤75mg1日2回が同等の鎮痛効果だとしてなのですが。。
まずはセレコックスの効果を確認する必要がありますので、この論文と同じ量の200mg1日2回を処方してみたいと思います。
ちなみに、ボルタレン徐放剤は日本では1錠32.5mg、1日2回の使用とされています。それなら70mgを1日2回も使えば、いくらPPIを併用していても胃十二指腸潰瘍が起きるの当たり前なのでは？という意見もあると思います。
2010/06/13
未来の医療「医療クラウド」
ソフトバンクの孫社長が未来の医療の形をシンポジウムで語っていました。
驚きました。私自身が「未来の医療はきっとこうなる」と思っていたこととぴったりでした。医療クラウドというものです。
詳しくは一度USTREAMのこの動画を観てみてください。
1. 病院間でひとりの患者情報を共有すること
患者情報はどの病院でも参照できるようにしたほうがいい。その方が無駄な検査は減るし、これまで病院ごとに患者情報を収集していた労力、人的、物的コストが減る。
2. 遠隔地医療の充実
画像検査など、読影を依頼したくても放射線科医がいないとき。そんな時すごく役立つと思う。画像を転送して読影してもらって、そのコメントをもらえばいいわけだ。医療クラウドならそれが可能だろう。
もちろん在宅医療にも役立つだろうことは言うまでもない。
3. 手術支援
たとえばUSTREAMとかを利用して動画を見ながら、それに対して「ここはこうしろ、ああしろ」などの指示を出す。USTREAMの画質がもう少しよくなればそれが可能だと思う。
4. ipadに電子カルテの機能を持たせれば最強
とかく医師の指示がないと動かないのが病院業務。その場にいなくても、指示だけあればいいといったとき、ipadを使ってオーダーを出せれば便利。また、どこでもカルテを書けるというのも便利だ。医療クラウドとipadの組み合わせは最強になるんじゃないか。
そんなわけで医療クラウドと、それを実現しようとしている孫社長、ソフトバンクに期待大です。応援したいと思います。
2010/05/16
ムンテラ はコミュニケーションだ
どんな人に対してでも、語りかけるときには気をつけておいた方がよさそう。
コミュニケーションは受け手の言葉を使わなければ成立しない。
人の心は、期待していないものを知覚することに対し抵抗する。また、期待するものを知覚できないことに対し抵抗する。
というのは、P・F・ドラッカーの言葉です。そのとおりだと思います。
医師の患者に対する病状説明は"ムンテラ"なんて呼ばれますが、上の言葉はそのままムンテラにあてはまります。
どんなに医師が熱心に合併症とかリスクの話をしても、患者はほとんど覚えていないというのはよく経験することです。
受け手である患者が分かる言葉を使って説明するというのも大切ですから、患者にわかるような言葉を選ぶように気をつけます。
ですが、その条件をクリアーしてもなお、患者にとって都合の悪いことは右から左へ聞き流されていることがあります。
後から言った言わないの議論になるのを恐れるため、医師が用意する患者説明用紙には合併症のことについて多くが割かれています。治療そのものの説明よりも文量は多いかもしれません。
誰でも都合の悪いことには耳を塞ぎたくなるものですよね。ある程度仕方のないことだとは思います。
それでもなんとか少しでもわかってもらえるように、リスクのことについてはきちんと説明するようにしています。
【関連記事】
2010/04/05
守りの医療 - ディフェンシブ・メディシン
この話は外科医が治療（手術）に伴なうリスク、合併症のことについて患者さんに説明したところ、患者さんは合併症のことを重く考え、代替医療に走ってしまったというもの。
それに対して外科医は
確かに手術は人間が行うものなので絶対ではない。患者さんの立場なら、手術への不安から安全な治療、誤った療法を選んでしまうこともあるだろう。だが、患者さんはともかく、医療従事者だけは、不安な思いに対して“安全第一”が取り憑いた判断をしてはいけないと思う。と自省している。
患者には安心を提供しなくてはいけない、という意味では同感。
「私にまかせておけば大丈夫。必ず治します。」
なんてかっこいいことを言ってあげたいなぁと思う。
でも、この外科医のとった言動は決して間違ったものではないとも思う。手術の説明ともなると、説明時間の半分以上を手術に伴なう合併症に費やしていたりするのが現実。
実際の臨床では理解してもらえるように、平易な言葉で患者さんに分かるように説明するよう心がける。すると患者さんは、うんうん頷きながら、「分かりました。」と言いながら聞いている。
しかし、どこまで話を理解しているのか怪しいところがあるのは確か。自分にとって不都合なことは頭の中に入ってこないというのは誰でもそう。患者さんと対面しているとよく分かる。
にもかかわらず、ほとんど起こらないけど、起きるかもしれないことの説明に時間を費やしている。保険会社みたいに紙を渡して、あとは自分で読んでください、なんて形式にしたらどうだろう。いい話だけ聞いてればいいから、患者さんも気が楽に違いない。
これはほんの一例だが、そのような過剰に防御的になる医療をディフェンシブ・メディシンというのだそう。
救急外来にきた患者で「胸が痛い」と言ったらほぼ全員に造影CTをやるとか、頭をぶつけたかもしれなかったら全員頭部CTとか。
こういうのもディフェンシブ・メディシン。なんでもかんでも検査しておけば、後で”何か”起きた時に役立つかもしれない。でも医療費はこうしてどんどんあがるわけだ。
実際にアメリカを例にとると、ディフェンシブ・メディシンの弊害は
ディフェンシブ・メディシンによる無駄な医療がどれだけ医療費を押し上げているかについてもいくつかの研究があるが、医療過誤の賠償金に上限を設けるなどの法的対策を講じていない州では、そのような法的対策を講じている州と比較して、医療費総額の5-10%が余計に消費されているのではないかと推計されている。と市場原理が医療を亡ぼす―アメリカの失敗には書かれている。
医療過誤に対して設ける法的対策というのはおもしろい。
すでに日本でもディフェンシブ・メディシンははびこっているけど、医療費が増え続ける原因の一つに増え続ける医療訴訟というのもあるのかもしれませんね。
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2010/04/01
「市場原理が医療を亡ぼす」
深刻な医療格差を引き起こしているアメリカ。その原因には医療に市場原理が導入されていることがあるという。
利益を極端に重視した医療を行うとどうなるか予想するうえで参考になる一冊。
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- 弱者の排除
- 負担の逆進性
- バンパイア効果
- 市場原理のもとで価格が下がる保証がない
- 質が損なわれる危険
弱者の排除
市場原理のもとでは、購買力の乏しい人々が医療へのアクセスから排除される。特に、高齢者や低所得者。
アメリカには高齢者向けのメディケアや低所得者向けのメディケイドがあり、これらは税金でまかなわれている。まったく保険に加入できていない人は15%もいる（医療経営学 - メタノート）。（現在、オバマ大統領が医療保険改革を行い、無保険者をなくそうとしています。）
ところがメディケイドに加入していても、受けられる治療のレベルは民間保険会社のそれとは違う。メディケイドが税金で運用されているのに対して、民間の保険会社は被保険者からお金をたくさん集めることができるからだ。民間の方がいろいろな検査や治療ができる。
まして、市場原理のもとでは全く保険に加入していない人など病院から相手にされない。
負担の逆進性
貧乏で病気を数多く持っている人ほど保険料が高くなって、病院にはかかれなくなる。
企業を通じて団体割引で保険に加入している人は、大口顧客として割引価格で医療サービスを購入できるが、無保険者は定価で購入しなければならないとか。
これがまさに今のアメリカの保険制度だ。お金を持っていない人は必要な医療が受けられない。
バンパイア効果
地域にサービスの質を落としてでも価格を下げてマージンを追求する病院が出てきたらどうなるか。吸血鬼に噛まれたかのように、それまでサービスの質を追求していた良心的な病院が悪質な病院に変化していくのである。
経営状態は売上とか数字で評価できるものにしか現れないから、良心的であっても数字を良くするためにサービスの質を落とさざるをえないということ。
市場原理のもとで価格が下がる保証がない
価格がどちらにふれるかは、売り手と買い手の力関係で決まり、実際、医療をずっと市場原理に委ねてきた米国では、70-80年代は毎年10%を超える医療費上昇が続いた。
普通の市場だと需要と供給の最もバランスのとれたところで、価格も落ち着くのだろうが、医療の場合はちょっと違う。
例えば、医薬品は先行薬品に対して期間限定の特許が与えられている。ある期間は特定の製薬会社でしかその薬を作ることができないので、買い手に対して有利な立場にあると言える。要は製薬会社の言い値が売り値になるということ。
質が損なわれる危険
利益を上げるためには売上を増やすか、支出を減らすしかない。
例えば、患者あたりの看護師数を減らすことができれば、かかる人件費は少なくなるので病院の利益は増える。ところがそれでは患者満足度は下がる。ちなみに、看護師の受け持ち患者数が増えるほど、患者の死亡率が上がるというのは2002年のJAMAの論文で示されている。
それに利幅の大きい不要な検査や治療が横行する可能性もある。なんだかんだ理由をつけてレセプト審査の目をかいくぐることは不可能じゃないと思う。
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本書を読むと、医療制度に関してはアメリカよりも日本の方が弱者に優しいということがよくわかります。
お金をたくさん持っている人にとってはアメリカの方がいいのかなぁ。日本だと、名医と呼ばれる人に診てもらっても、そうでない人に診てもらっても、同じ料金です。その点アメリカでは違います。人気の医師はすごいお金を稼いでいる。まあ、名医の定義については議論の余地がありますが。。マスコミによく出る有名な医者が名医とは限りませんよ。
2010/03/24
体内金属インプラント 抜釘（ばってい）は必要か
以前に書いた手首の骨折（橈骨遠位端骨折） 最近の知見 - メタノートのエントリにコメントをいただきました。コメント主の方は手首を骨折してロッキングプレート固定により治療されたとのことです。その後、抜釘（体内に入れた金属を抜去すること）をするべきかどうか悩んでおられました。
最近ちょうどその抜釘に関する論文を読んだことと、日常診療で経験していることを合わせて書いてみようと思います。
参考：Hardware removal: indications and expectations. [J Am Acad Orthop Surg. 2006]
抜釘が必要だというもっともらしい理由
痛みの原因となる
スクリューが皮膚に触れるぐらい浅い位置にあったりすると、それが痛みの原因になったりします。原因がはっきりしていれば、それをとってあげることで痛みの症状はよくなるはずです。
しかし、骨は癒合しているのにどういうわけか痛みを訴える場合があります。こういう症例はむやみに抜釘をしない方がいいかもしれません。
というのも、抜釘をしても完全に痛みがとれたのは5割だとか3割で、それ以外は多かれ少なかれ症状が残ったというデータがあるからです。
医療者側としては、こういうデータを踏まえて抜釘する場合には痛みが残存するかもしれないということを十分患者さんに説明しておく必要があるでしょう。
発癌性がある
動物実験レベルで金属イオンがDNAに結合してタンパク質の合成を変化させてしまうとか言われてるみたいです。実際にはインプラントの発癌性については一致した見解がありません。証拠がないということです。
この論文では発癌性のリスクはあったとしてもとても小さいため、これを理由に常にインプラントを抜去する必要はないとしています。
金属探知機にひっかかる
これは仕方がないです。飛行機に乗る時に、手荷物検査で係の人に呼び止められてしまう。現在の金属探知機では、体内金属を検出してしまうことは少ないそうですが、どうでしょう。呼び止められることもあるのではないかと思います。そういう時のために、レントゲン写真のコピーを持ち歩くとか、主治医に診断書を作ってもらうように頼んでみるとかするといいと思います。
抜釘を行った時のリスク
再骨折の危険性
これはあるでしょう。金属を抜いたら、その直後は骨の中に空洞ができているわけですからね。例えば、スクリューが入っていたような場所はストレスが集中して折れやすいそうです。もちろん、骨が十分できていないうちに抜釘してしまっても折れてしまう可能性はあります。だから抜釘する時期としては手術後1年というのが一般的です。
金属を抜いた後も4ヶ月くらいは激しい運動を避けて、再骨折に注意する必要があるとも述べられています。
日本の病院だと抜釘したら1ヶ月もしないうちに、「あとはご自由に」的な対応をされるかもしれません。再骨折のことを考えると、十分用心した方がいいです。
手術そのものの危険性
抜釘とは言ってもそれは手術ですからね。それに伴なうリスクというのも生じてきます。例えば、血管や神経の損傷、傷の問題等です。抜釘に伴って3%の症例になんらかの合併症が生じたという報告もあります。
逆にインプラントを抜かなかった場合ですが、インプラントを入れておいたからといって、インプラント周囲の骨折を誘発するというデータはほとんどありません。十分な骨癒合が得られていれば、強度としては完全になるということです。激しいスポーツをしてもOKです。
小児の場合
大人と同様の理由で、ルーチンには抜釘することはありません。
日本だと子供だからという理由だけで抜釘している施設もあるかもしれない。
この論文はアメリカのものですが、以上を踏まえた上での結論としては、「ルーチンに抜釘をする必要はない」です。
ただ、日本ではそうは言っても、金属が何か問題を起こしたら嫌だという心理もあり、抜釘を行うことが多いと思います。
日本では抜釘に対してきちんと診療報酬が定められていますし、保険会社もこれに対してお金を給付します。アメリカは保険会社のチェックが厳しいですから、絶対には必要でない抜釘に保険会社がお金を払ってくれないのかもしれません。
アメリカの事情とかを知っている医師だと抜釘する必要ないと言うかもしれません。日本だと担当医の考え次第でやるやらないを決めているのが現状ではないかと思います。個人的には他の国では抜釘していないのに、日本では抜釘するというのもおかしな話かなと思っています。
コメント主さんの質問にあったように橈骨遠位端骨折において、ロッキングプレートを留置しておいたことでFPL（長母指屈筋腱）が断裂したという報告がありますが、多くはそういうことは起こらずに経過します。
問題ないとはいえ、体内に異物がいつまでも存在しているのは気持ちが悪いという人もいるかもしれません。気持ちはわかりますが、その場合は上に書いたような抜釘する場合のリスクも少し頭の中に入れておくといいと思います。
あ、例えばステンレス製のインプラントが入っている場合はMRIを基本的に撮れないことになっているので気を付けてください。チタンならOKです。最近のプレートとかだと、チタン製のものが多いですけど、まだまだステンレス製もなくなっていません。MRIが威力を発揮するような疾患、例えば脳梗塞とか、なんらかの基礎疾患を持っている人は主治医と相談して抜釘するかどうか決めるのがいいと思います。
抜釘を希望する人は最初の手術後、約1年がそのタイミングです。
もし抜釘の手術をうけることになっても、インプラントが抜けないリスクというのもあります（骨ができすぎていて抜けなかったり、スクリューのネジ山が壊れていたり）。担当医から術前に説明があるとは思いますが、念のため付記しておきます。
2010/03/08
「糖尿病ってこわい」が分かる画像
閲覧注意。ちょっと気持ち悪いかもです。
より。
61歳の男性。15年の糖尿病歴があったそうです。
糖尿病はひどくなると、糖尿病性ニューロパチーと言って、神経が麻痺します。この患者さんもその状態だったようで、3ヶ月前から上の写真の部位に異常が出現していたのに、痛みを感じていませんでした。
普通だったら足の同じ部位に刺激が加わっていたら痛いので、それを避けるようにします。なので、ここまでなることはありません。ところが、この患者さんの場合は神経麻痺があったため、痛みを感じることができず、このような潰瘍を作ってしまいました。
幸いこの患者さんは治療の甲斐あって6週間でよくなったそうです。
それにしても糖尿病は恐ろしいですね。他にもたくさん合併症を起こします。生活習慣病の一つですが、あなどれません。
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