インプラント・ラグ

ドラッグラグという言葉がある。

ドラッグ・ラグ - Wikipedia

ドラッグ・ラグとは、新開発の薬を患者に投入できるまでの時間差、あるいは、海外での新薬を国内承認できるまでの時間差のことである。海外との関係では、標準的に承認されている医薬品について、国内で承認されない状況が続いたり承認が遅かったりする問題と、海外で危険性が指摘されているにもかかわらず使用の継続が認められる問題をさす。

ドラッグではないけれど、同様のことが整形外科分野でも言える。

整形外科分野の一つに骨折という病態がある。骨折の手術法にはプレートで固定する場合もあれば髄内釘という器械を使う場合もあったり、金属製のワイヤーで固定する場合もある。

金属の内固定剤をインプラントと言う。このインプラント、利用できる種類が米国と日本では違うのだ。もちろん日本の方が選択肢が少ない。

例えば、右の写真のようなプレート。


触ってみると分かるのだが、スネの骨は皮膚のすぐ下に存在する。ここにプレートをあてるなら、なるべく薄い方が皮膚へのダメージが少なくていい。

このダメージにより、皮膚が壊死したりなんかすると大変で、なかなか新しい皮膚ができてこなかったりする。場合によっては植皮が必要になったり。

米国で発売されているこのプレートは、骨にフィットするようにと改良されて作られたもの。これは日本では使うことができない。日本で今利用出来るのはこのプレートの一世代前のもので、かさばるタイプのもの。

もちろん使っても問題を起こさないことが多いんだけど、できればより安全に手術がしたいし、余計な合併症は作りたくない。それが患者にとっても望むところだと思う。

素材とか強度とか、安全面でクリアしなければいけない課題もあるのだと思う。だけど、米国で使用されている実績があるものがどうして日本で使えないのか。日本人と米国人は違うというのであれば、日本でスムーズに認可できるように制度を変更すべきではないのか。


そんなことを考えながら日々患者さんと向き合っています。

「Wii」とか「任天堂」の名前がついた病名が世界にはある

Wii骨折、Wii炎、任天堂炎。

直訳するとこんな感じでしょうか。Wiiとか任天堂が病名の中に入ってるんですね。

内容をみてみると、Wii炎は腱鞘炎のことを、任天堂炎も腱鞘炎のことを指しているようです。



The New England Journal of Medicine という医学雑誌の最新号

• NEJM -- A Wii Fracture

という記事からです。Correspondenceです。


名前から察する通りなんですが、Wiiや任天堂のゲーム機を使って骨折や腱鞘炎を起こしたということが報告されています。



Wii Fracture（Wii骨折）

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これが今回報告されているものです。

14歳の女の子がWii Fit balanceで遊んでいたらバランスを崩して転倒。足をひねりました。


レントゲン写真。

たしかに折れています。見えづらいですか。矢印の先に横方向に黒い線が入っています。骨折線といいます。

第5中足骨骨折ですね。Wiiやらなくても足をひねってこの骨折を起こす場合があります。日常診療ではよく見かけます。

幸いこの患者さんは手術をせずに治療できたそう。おそらくギプスで治療したんでしょうね。十分治りそうです。



Wiiitis（Wii炎）

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ウィィイティスと発音するのでしょうか。読みづらい。

こちらは2007年6月にAcute WiiitisとしてNEJMに報告されています（NEJM -- Acute Wiiitis）。

このときは29歳の男性が右肩の痛みを訴えて病院を受診。調べたところ、Wiiテニスのやり過ぎによる右肩の腱鞘炎だったそうな。

本物のテニスさながらにWiiのコントローラーをぶんぶん振り回していたのでしょうか。

Wiiの場合は実際のテニスと違って、走ったりしませんよね。そうすると、体があまり疲れないからついついやり過ぎになってしまうようです。



Nintendinitis（任天堂炎）

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こちらも同様にNEJMに1990年に報告されたもの。

当時流行っていた任天堂のビデオゲーム、スーパーファミコンのことでしょうか。それのやり過ぎによる親指の腱鞘炎です。


腱鞘炎というのは基本的にオーバーユース（使いすぎ）で起きるものです。

どちらの腱鞘炎もWiiをやめる、ビデオゲームをやめるという対処でよくなったそうですよ。一般の腱鞘炎と一緒です。



ことあるごとに一流医学雑誌にその名前を取り上げられて任天堂もいい迷惑かもしれませんね。それだけ普及しているということでしょうけど。

掲載されたこのCorrespondenceにはWiiが悪いなんてことはいっさい書いてありませんので誤解の内容に。

使い方によってはリハビリにも利用されているなんてことも書いてありました。要は使い方の問題ということ。

しかし、Correspondenceとはいえこうやって一流の論文に病名として登場するなんて任天堂は偉大な企業ですね。

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感染撲滅は外科医の悲願 JBJS (American). 2010;92:232-239.

手術に関連した感染をいかにして減らすか。

繰り返しになりますが、術後に感染することほど悲惨なことはありません。前回エントリ（消毒薬のパラダイムシフト - メタノート）と近い話題ですが、整形外科のメジャー医学誌JBJS（The Journal of Bone and Joint Surgery）にも似たような論文がありました。

整形外科分野で感染を減らすための最新の知見です。


論文の目次は以下の通り。

• 術前の準備
• 抗生物質
• 手洗い
• 手術直前に術野に行うこと
• 手術室の環境
• その他

術前の準備

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• 術前の入浴は感染予防に有用。
• 消毒はクロルヘキシジングルコネートを使うこと。

例えば足の骨折だと、骨折直後に手術するわけではありません。待機的に手術を行う場合、お風呂に入れないため、足にアカがたまります。他の部位でも同じです。だから、術前に足をブラシでゴシゴシ洗うのです。しかし、この論文では手術前に入浴できている患者の場合、ブラッシングはいらないと言っています。

ブラッシングに使う液体は消毒薬入りのものを使いますが、これもイソジンではなく、クロルヘキシジンアルコールがいいと。クロルヘキシジンの有効性は前回エントリ（消毒薬のパラダイムシフト NEJM -- Volume 362:18-26 January 7, 2010 Number 1 - メタノート）の通りです。



抗生物質

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• 抗生剤の予防投与は基本セファゾリン1g～2g、もしくはセフロキシム1.5で。セフェム系にアレルギーがある場合はクリンダマイシン600mgかバンコマイシン1gで。
• 執刀の1時間前には投与すること。特にバンコマイシンは血中濃度がピークになる時間が遅いので早めに投与しなくてはいけない。
• 手術開始から4時間経過したとき、1500ml以上出血した場合は抗生剤を追加する。
• 抗生剤投与は術後24時間までとする。それ以上投与するのは無駄に耐性菌を増やすだけ。

抗生剤は手術後に2日も3日も使われているケースを見かけますが、これはあまりよくないと。AAOS（American Academy of Orthopaedic Surgeons）のガイドラインでも術後24時間ですね。



手洗い

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• クロルヘキシジングルコネートを使って、初めに大きな汚れを手洗いで落とし、爪の中の汚れもクリーナーで落とす。あとはアルコールを手に擦り込んで除菌する。
• ブラシでごしごしするのは皮膚に傷を作るだけなので感染予防に良くない。

大学病院で教わった方法はまず消毒液を手にとって素手でゴシゴシ洗い、次にブラシを手にとって、これに消毒液を浸してゴシゴシ。これをさらにもう一回。最後にアルコールを手に擦り込んで終わり、という方法でした。結構時間かかります。これまでずっとそれでやってきましたが、一日に何件も手術がある場合とか、ブラシでゴシゴシしすぎると、手が荒れます。手に細かい傷ができていても不思議ではありません。

爪の中はアルコールを擦り込んでも綺麗にならないので、ブラシでゴシゴシするしかないと思います。

慣れ親しんだ方法ではありましたが、これを機に手洗いの方法を変える必要があるなと思いました。



手術直前に術野に行うこと

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• ブラッシングの時と同じで、使う消毒薬はイソジンではなく、クロルヘキシジンです。

ブラッシングの時に使う消毒薬も、術野の消毒の時に使う消毒薬も、実際にはまだまだイソジンを使っている施設が多いと思います。茶色いあのイソジンじゃないと消毒薬が塗れているかどうか分かりにくいから、と主張する医師もいます。その主張はわかるのですが、こうしてきちんと論文に書かれている以上、クロルヘキシジンを積極的に使っていくべきです。ウチの病院はなかなか変化を受け入れにくい体質なので、変えていくのが大変そうですが。。



手術室の環境

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• オペ室の滅菌、ハイスピードはきちんと消毒できていない場合がある。
• 道（空気の通り道）が2つ以上、たくさんあるとそれだけ感染率も高くなる。
• 研修医が2人以上脊椎の手術に入っていると感染率が高くなる。

手術室の環境は病院を建て替えない限りどうしようもない。手術室の中にいる人が多いほど、感染するリスクが高くなるとは。大学病院なんて研修医はいるわ、学生もいるわで感染にはあまりよくないんじゃないかと。



その他

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• 術後のドレーンは出血量を増やすし、必ずしもドレーンを入れなかった場合と比較して感染を減らすわけではない。だからドレーンは入れなくていいと主張する人たちもいる。それに出血量が増えると輸血をしなければならなくなり、輸血は感染のリスクを増やすという悪循環。
• CDC（Centers for Disease Control and Prevention）によれば、術後のドレッシングは24時間から48時間はそのままでいい。3日間あけないという人たちもいる。
• 抗菌薬入りのドレッシング剤は有用かもしれない。

ドレーンというのは手術後に手術部位に入れておくチューブのこと。ドレーンは入れなかったら術後管理は楽になるだろうなと思います。脊椎の手術は入れておかないと麻痺を作ってしまいそうで怖いですが。

手術後の包交（包帯交換）、一般にイメージされてるところの消毒ですが、これは毎日する必要ないと。



今回の論文は今を振り返る上でいろいろと勉強になりました。まずは今いる病院から変えていきたいなと思います。


なかなか一般の人にわかってもらうのは難しいかもしれませんが、手術前後の感染予防ってこんな感じなのです。


>>Perioperative Strategies for Decreasing Infection: A Comprehensive Evidence-Based Approach -- Bosco et al. 92 (1): 232 -- Journal of Bone and Joint Surgery

消毒薬のパラダイムシフト NEJM -- Volume 362:18-26 January 7, 2010 Number 1

2009年には傷を治すのに、消毒薬を使わないということが驚きを呼ぶとともに話題になっていました。

• 傷はぜったい消毒するな 生態系としての皮膚の科学 - 情報考学 Passion For The Future
• 『傷はぜったい消毒するな』 - 成毛眞ブログ
• 404 Blog Not Found:体育会系から理系へ - 書評 - 傷はぜったい消毒するな

たしかにできた傷を治すのに、今や整形外科でも消毒薬は使っていません。使っているのは生理食塩水、いわゆる食塩水です。大学病院なんかではいまだに消毒薬が使われてるみたい。だけど、傷は消毒しないというのはかなり広まっている話だと思います。

私もだいたいの傷は消毒せずに湿潤環境を保ちながら治療しています。


手術を始める前には消毒して、感染の予防に努めます。傷を治す場合とは話は別になります。

外科系の医師にとって手術に関連した感染というのは何が何でも避けたい合併症の一つだと思います。感染してしまうと、患者も苦しめるし、自分だって苦しくなる。なんとかして感染をなくしたいと常に考えています。

そして、多くの施設がこれまで、というか今も、術野の消毒にイソジンを使っています。茶色い液体です。


ところが今回見かけた論文には画期的な記載がありました。

これからは術野の消毒にイソジンではなく、クロルヘキシジンアルコールを使うべき、というものです。

この論文はクロルヘキシジンアルコールがイソジンに比べて術野の消毒に効果が高い、ということを示しています。The New England Journal of Medicineという権威ある医学雑誌に発表されています。

この結論は画期的でした。


論文では849人を対象にして、術後30日までの感染率をクロルヘキシジンアルコールとイソジンで比較しています。

クロルヘキシジン vs. イソジンの感染率の比較は


全体では、9.5% vs. 16.1%
表層の傷の場合、4.2% vs. 8.6%
深層の傷の場合、1% vs. 3%
さらに深い臓器が存在する場所では、4.4% vs. 4.5%


つまり、クロルヘキシジンとイソジンでは、感染予防にはクロルヘキシジンを使った方がいい（深い臓器が存在する場所以外だったら）ということです。


こんな明快な数字で語られるとは驚きでした。明日からの臨床ですぐに使える事実だと思います。

今までイソジンでべたべたに消毒しないと、どうしても十分な感染予防をした気になりませんでした。今回の論文を読んだ後でもその感覚は完全には抜けきれないのですが。。

習慣から抜け出すのは難しいものですが、こういう新しい知識は日々の臨床に反映させていかなければいけませんね。

• NEJM -- Chlorhexidine-Alcohol versus Povidone-Iodine for Surgical-Site Antisepsis

傷はぜったい消毒するな 生態系としての皮膚の科学 (光文社新書) (2009/06/17) 夏井睦 商品詳細を見る

胸鎖関節脱臼

The New England Journal of Medicine On line

より



こりゃすごい。胸鎖関節の脱臼だ。矢印の部位が病変。

日常診療でもあまりみかけない。

左の写真を見ると、鎖骨が前に飛び出しているのがわかる。

原因で一番多いのは虐待だそう。例えばこの症例では受傷しているのは右の鎖骨。この場合は右手を後ろに回した状態で、右側から右肩に強い外力が加わることで起こるそうな。

治療は麻酔をかけて右手を後下方に引っ張ってえいっと出っ張った鎖骨を元の位置に戻す。

手術せずに治すことが多く、この症例の場合、リハビリをやって、大きな合併症を残さずに右腕が再び使えるようになったそうですよ。

 >> NEJM Online: Anterior Sternal Dislocation

骨折の治癒過程

骨が治るまでにはすごく時間がかかるのでいつもじれったい思いをしています。

初めて整形外科で骨折の治療をうける患者さんならなおさらでしょう。

例えば足の骨を折って手術したとしても、体重をかけられるようになるのは手術してから４週間～６週間くらいたってからのことが多いです。

今日は骨折の治癒過程についてのおさらい


０．骨折


１．初期反応
骨折が起きたら出血するので、血腫ができる。

血腫に接する骨膜や周囲軟部組織の上で未分化な細胞が増殖する。

マクロファージがわさわさと寄ってきて、線維性の血餅として肉芽組織に変化させる。

この肉芽組織から、また、この肉芽組織を足場にして骨芽細胞や軟骨細胞の前駆細胞が出現する。


２．膜性骨化
骨芽細胞により骨基質が合成させる。

この過程では軟骨形成は介さない。


３．軟骨形成
次の過程に軟骨形成がある。

膜性骨化が成熟するにしたがって、肉芽組織にみられる未分化間葉系細胞が分化して軟骨基質を合成する。


４．内軟骨性骨化
軟骨からの骨形成が中心。この時期には軟骨と骨が骨折部で混在した状態。




ここから先は骨折部で軟骨が骨に置き換わるまで延々とリモデリングが続く。

けっこう複雑です。骨ができるまでの過程には骨芽細胞からダイレクトに骨基質ができる過程と、軟骨から骨が形成される過程と二通りあるわけですね。

予防しよう、エコノミークラス症候群

肺塞栓症が起きるとそのうち3分の1が死亡に至り、しかもその約43％が1時間以内に死亡すると言われています。

この肺塞栓症、以前サッカー日本代表だった高原選手がなった病気として有名です。いわゆるエコノミークラス症候群というやつです。

そうです。エコノミークラス症候群というやつは、長時間飛行機に乗っているときに起こることがあります。

長時間同じ姿勢で椅子に座っていると、ふくらはぎのあたりに血栓ができて、それがちょっと動いた拍子なんかに肺に飛んでいってしまうというわけです。

海外旅行などで飛行機に乗る時はだいたい長時間同じ姿勢でいることが多いですし、トイレにいちいち立つのも面倒だから水分の摂取を控えたりなんかして脱水気味になります。

そうすることでエコノミークラス症候群になるリスクがそろってしまうんですね。名前はエコノミーとなってますけど、ビジネスクラスに乗ったら起きないわけではないですよ。長時間同じ姿勢でいれば何クラスでも起こります。

このエコノミークラス症候群は整形外科の手術に関連した大きな合併症の一つとなっています。さっきも書いたようにこの合併症は起きたら大変ですから、起こらないように色々な工夫がされています。

なんといっても予防が大切ですが、先日の日本リハビリテーション医学会誌でその予防法についての論文がありました。これは一般向けに応用可能な内容だったので紹介します。飛行機に長時間乗る時なんかに役立ちますよ。


済生会山形済生病院の石井政次先生の報告です。


これを見ると、足首を自分で上に反らす運動というのが一番効果的みたいですね。足にとどこおった血液がグングン体の中心に戻っていくようです。自分で足を反らせなければ、手でモミモミとマッサージするだけでもいいのですね。

上の図に書いてあるAVインパルスやフロートロンというのは間欠的に足を締めつけてくれる機械ポンプのことです。


つけくわえておくと、脱水にならないように水分を意識して多めにとるということや、弾性ストッキングというちょっときつめのストッキングをはいておくのも予防に有効ですからね。